踏入家門的工作者－社區關訪員工作紀實
by 專線志工「山椒魚」
【前言】
專線每個月會舉辦一次週六分享會，邀請精神障礙領域中不同位置的人分享自身經驗，以期促進多方的交流與對話。四月分享會的主題是社區關懷訪視員（以下簡稱關訪員），邀請到曾任職關訪員四年餘的潘亭妤，與我們分享她在工作中的所見與反思。關訪員在精神領域是很特別的存在，大部分的服務資源都要求服務使用者（包括精障者和家屬）去一個特定的場所尋求協助，關訪員則是少數會直接踏入家門、進入當事人生活脈絡的的工作者，因此是精障者從醫療體系返回社區生活的過程中，重要的銜接橋樑和支持網絡。
可惜的是，相較於醫療體系，社區關懷訪視在台灣的能見度尚不高，即便有需求或正在使用這項服務的家庭，也未必了解自己能夠如何近用這些資源。若欲在這趟艱辛的旅途中支撐起精障者和家屬，需要的不只是個別工作者的熱忱，而更須友善的制度規劃作為基石。今年適逢社區關懷訪視服務開辦十周年，專線將舉辦一系列活動，從工作者、精障者、照顧者等多重位置的經驗對照，考察社區關懷訪視當前的運作情形與困境；除了這次的週六分享會之外，預計於十一月初舉辦一日的研討會，邀請關心精神障礙領域的朋友持續關注我們的消息。
【分享會內容節錄】
一、關訪員是誰
我做關訪員四年多，因為這工作的流動率很高，所以算是資深的了。當活泉邀請我來分享我做關訪員的經驗，我覺得很困難，因為我們的工作很多很雜，原因之一是要在社區和個案做很多事情。有些人在報名時詢問要如何和個案相處的問題，我覺得我很難回答，因為當事人和家屬才是專家。
一開始個案和家屬都會問我是誰，是社工嗎？另外，因為是公衛護士派案，所以他們會問我是護士嗎？根據官方文獻，社區關懷訪視開辦於2006年，是以個案管理為架構，服務社區中的疑似精神病患、精神病患、自殺高風險案主及其家屬，協助穩定回診服藥，以及建立支持網絡。我是台北市的關訪員，一開始只有做精神個案，後來因為精神和自殺關懷合併，因此還有做自殺關懷的個案。
我們覺得自己好像是護理人員，因為會和個案聊症狀、藥物和副作用、甚至陪他們回診；有時像是社工，因為會聊到社會福利；有時像是心理從業人員，因為會聊到情緒。後來發現我們好像什麼都做，一方面因為這樣沒有辦法做的比其他專業深入，但也因此，我們像是一本目錄，個案來找我們的時候，我們就跟他們一起去找資源，所以我自己也是做中學。
二、關訪員做什麼
我們常去幾個地方。第一個是衛生所，我們是派駐在衛生所，當個案不想出門或家屬想額外諮詢，通常會跟他們約在這裡，也有個好處是有身體症狀相關的問題可以找公衛護士諮詢。第二個是醫院，我會陪同個案回診，在個案住院時跟他們聊出院之後要怎麼做，也會和醫院社工和居家護理師談話。我們無法接觸到案主時會透過里辦公室，因為有很多是非自願性案主，但社區的人覺得他們需要接受訪視。我也會和個案一起參訪工作坊、社區復健中心、精障會所、康復之家、職業重建處等等，這樣跑對我自己的幫助是，我才會知道這些資源的實用性和可近性差異，才理解到不只是S. O. P.所說的。
最大的部份是在個案的家，關係夠的時候才會跑去其他地方，比如有時候會跟個案一起去騎腳踏車，雖然聽起來很無厘頭，但這時候其實可以跟他們聊更多。關係還沒建立時，有時候連家都進不去，這時候就常常只能到家門口，從一開始按門鈴沒人回應、家屬應門說「沒事，不用關心」、開始用對講機跟我講十五分鐘、快一年後跟我講三十分鐘，到最後才讓我進入家裡。
三、人生馬拉松
個案自己在跑人生馬拉松的時候，他若撐不下去，我們可以給他水、給他鼓勵，但我們沒辦法幫他。個案和家屬會陷入這個輪迴裡，旁邊的人可能都準備好了，但打開這扇門的鑰匙還是在個案身上；有時候是個時間點，但平常要有更多支持才會在那一刻有勇氣。像是一個很大的玻璃罩，需要大破壞才能拿到鑰匙，我們只能陪，至於多久則不是旁邊的人能決定的，但不論要多久，旁邊的人都在。這很像撞牆期，家屬在旁邊看了會疼；督導看起來，已經兩三年了個案都還在家，但後來他跟家人吵架時可能會打電話到我們辦公室。所以看似在原點，其實是有螺旋狀位移。
我會有這樣的感觸是因為，起初不理解個案為什麼不去試我給他的資源，後來才發現是因為我不了解他，他也說不清楚。我們是一起找出路，所以過程會有前進和後退。當個案說他無法去，我自己也很沮喪，我才發現我有的情緒個案也有。有時候會覺得是因為自己不夠好，所以個案才沒有進步，就會更用力、想更多方式，但這是工作者自己的盼望，所以會導致關係卡更緊，但沒有效果。理解到個案的改變是那麼困難之後，自己才能慢下來跟上他們的步伐，才能試著包容更多沒有道理的複雜狀況。看懂他的沮喪之後我才能釋懷，而且覺得我們是一起的，並不是「我有什麼，我丟給她」；改變了角度之後，才清楚自己不是那麼沒用，才能慢下來，跟個案和家屬在同一個頻道上。
家屬其實最辛苦，看個案每天待在家裡，不知道要帶他去哪邊，會有期待，所以會著急，家屬也有自己的情緒。對於家屬而言，一定要先跟個案建立關係，但關係愈近容易糾結，常常把彼此綁的太緊了，這時候也可以找關訪員或機構，與個案培養關係。個案、家屬、和關訪員三者最難的是面對各自的失落，給彼此前進和後退的空間。坦白說很難，這條路不是一條線。
四、關訪員的困境
在提關訪員的困境時，一定要提公衛護士的困境，因為兩者是綁在一起的。公衛護士除了精障，還要負責癌症篩檢、登革熱噴消、子宮頸癌篩檢等等。我的公衛護士跟我說，如果可以，他很想專心做精神障礙的個案，她知道這需要花很多力氣，但以現況而言他真的沒辦法。現況是工作績效掛帥，列管個案多但人力少，每個公衛護士一年至少要面訪四千五百次，抹片要投遞幾管還有比賽。
另一方面，由於關訪員是一年一聘，加上我們的薪水是「永遠的33908」，有人會把這個工作視為跳板，所以流動率很高。流動率高的後果，會讓個案覺得好不容易建立的關係怎麼不見了，因此對之後的關訪員難以信任，無法更深入。在追求效率下，訪視只是數據而不是關係，建立關係已不再重要；說實話，我去按電鈴而被拒訪在帳面上算是一次，但花四小時和個案去機構參訪也只算一次。
精神障礙和自殺關懷合併之後也產生一些問題。因為這兩者是完全不同節奏的－－自殺是短期危機處理，而且原因有太多，可能是經濟、久病厭世；但精障要非常慢。在精自合併下，我覺得自己沒有轉換的空間，連溫機的時間都沒有，因為自殺是非常緊急的，導致我後來做精障的節奏有被影響，沒有辦法慢慢做。我會離職是因為在精自合併下有對自己的生氣。在合併之前，每個個案可以一週訪視一次，但合併後沒辦法。因為精障一個月有25案，自殺關懷有20案，但後者通常會超過，所以通常一個月手上就有60案。
五、我是社區養大的
回顧我自己與個案互動的經驗，我發現自己是從社區開始，被社區孕育出來的。我非常喜歡「社區關懷訪視員」這個名稱：我們不是為了評估，有時候就是坐著聊天，跟個案聊他去紋眉，單純關懷；沒有要帶什麼資源、帶他去哪裡，就是關懷。所以我覺得，這個名稱很具體講出我們在做的事－－很沒有結構，關懷也不是單向，個案和家屬也會關懷我。我這四年來自社區，社區養大了我。
【聽眾回饋】
我覺得妳很投入在這份工作中，所以有很深的看見。我是新北市的關訪員，我自己有歸納這份工作一些很特別的部分，有些部分跟你說的類似。第一是「社關工作日常化」，比如跟個案談眉毛、看電視，就是陪伴，不需要講太多話。第二是「互為主體性」，一開始個案會覺得我們是政府派來的，會說「你們要問什麼趕快問一問」、「可以走了」；但當我們鍥而不捨的硬要去，他會覺得很奇怪，家屬也是，至少願意慢慢讓我們在電話中聊久一點。從覺得我們只是政府單方面派來，到覺得我們是來關心他們的，後來變成鄰居甚至朋友般噓寒問暖，不像醫院那樣建制化，醫病之間是主體和客體的關係，關訪員和家庭則是互為主體的。
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