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〈瘋靡雙週報〉第38期：《其實我們都只想好好生活─談精神疾病或失序經驗中「生死」與「(人際)關係」議題》

主編：夏夜小薔

副編：踟躕居士

【書籍推薦&書摘】在“to be or not to be”以外：關於「《來自精神病的國度》ch.20 寫給想自殺者的探討書」

文：夏夜小薔（主編）

身為精神病人的我，在閱讀這一篇章時不斷流淚，幾度必須暫停。有幾層意義：首先，這是我看過最貼近我自己與身邊的病友同儕們經驗的書寫；其二，它很溫和地拆除了那些曾困住我們的tunnel vision（意指猶如被困在深不見底的隧道內毫無轉圜餘地的狹窄視野），雖然每個經歷過這種困局的人，幾乎都能理解這個拆解過程的方法論純粹是「後見之明」。最後，從最現實的層次而言，也為被自殺意念所困的人們提出了緩衝之道；當我們常談到「帶病生活」、或是討論病人出了醫療系統之後如何「生活在社區裡」的議題；但實際上「生活」本身到底是什麼呢？或者可能可以長成什麼樣貌呢？尤其當幻聽、幻覺、及強烈的自殺意念與絕望感已成為病人內心長年的情緒基調時，病人本人如何自處？陪伴者如何陪談（或不談）？站在不同位置的人會有不同的顧慮，這本書的作者雖是精神疾病經驗者，卻提供了一個相對中性的視角，讓病人本人、同儕團體、乃至於陪伴者和照顧者們都可以先緩一緩，梳理出“to be or not to be”以外的階段性答案。甚至還對自殺事件後，逝者固已逝、生者如何緩步踏上哀悼的旅程，也提出了溫柔的一帖處方。

最後最後，我很慶幸，我好像走到作者提到的那個所謂的「也許有一天」這個階段了（請看第十一、段書摘內容），也許以後某些trigger仍會勾動急性且激烈的危險時刻，不過此刻就先喘口氣吧。這一切既不是偶然亦非必然。不勝唏噓之餘，也重新見證了：時間既可以被視為幻象，卻也可以是宏大的力量，我們因此而讓「後見之明」多一些堆疊與累積的機會、並讓它成為自己登高望遠的基礎，看到那個自己曾深深相信已被扭曲且壓縮的未來，有可能因為自己停下來喘口氣就展開了不一樣的驚喜面貌。

【書摘】《來自精神病的國度》ch.20 寫給想自殺者的探討書

一、

說來值得慶幸，並不是抱持著自殺的念頭就能一腳踏入自殺的世界。是否真會走到這一步，還要看嘗試過程的嚴重程度、帶來的衝擊、後續處理以及意識等綜合效應。就像其他精神病的症狀一樣，如果遇到突然高漲的自殺意念、衝動以及突發行為等，情況就會變得難以控制。因為自殺意念並非從自己身上萌芽，而是從天而降似地籠罩在自己身上，最讓自殺者感到痛苦的正是這點，被非出於個人意願的想法給支配著，所以焦躁不安。其次感到痛苦的，是自殺意念過於慢性化，導致患者的未來除了自殺之外無法想像其他事物，自殺儼然成為日常生活中理所當然的首要之務。與情緒激動的前述狀況不同，後者的情況已經用自殺替自己下了所有結論，人生中再也感受不到任何情感起伏。而最不幸的，是同時感受到兩者的人。（p.283）

二、

究竟是罹病的痛苦慢慢吞食了他，還是他用自殺當作最後的抵抗，任誰也無法明確判定其箇中原因。追根究柢，將自殺稱之為自殺、病死、他殺、或自然死亡等，也許只是想試圖解釋其症狀的某些層面和特性，例如無可奈何、不可避免、慢性化以及就算抵抗仍會受挫的情況。（p.284）

但，自殺終究是自殺。（p.284）

三、

當事人可能光是因自身的自殺意念就疲憊不堪。（p.285）

四、

自殺具有強大的引力，如果讓自己隨波逐流，我們很可能會一窩蜂地踏上死亡旅途。自殺意念沒有固定的形態和模樣，為了預防自己被籠罩在它的氛圍、感覺及強烈光芒的照耀下，我們需要適當妥協。年復一年的自殺意念彷彿已經形成了另外一個人格，與我們頻繁的顧動著。要因應自殺事故有很多好方法，探索關於自殺的一切也可以成為一種方法，且的確可以延伸到相當廣泛的範圍，從自殺究竟是誰殺了誰這種最根本的問題，到過世後如何分配遺物等最現實的部分，全都包括在內。諷刺的是，當我們在回答各種關於自殺的問題時，我們的人生依然會繼續走下去。（p.286）

五、

不知道這是幸還是不幸，當思考障礙快速形成時，若能及時進行相應的治療，將會得到非常好的治療成效，即使從小就飽受自殺意念困擾，認為自己習以為常，但若發現自己最近出現急遽且強烈的自殺慾望，並且已經試圖採取行動，那麼你就應該配合這時期的變化去尋求相應的治療才行。（p.288）

六、

時間的流逝本身就是自殺意念的最大對手。因為時間會造成變數，根據變數的不同，原來擁有的自殺意念形態業會逐漸產生變化。自殺意念主要會在夜晚及睡前達到高峰。（p.288）

七、

無論是就藉由從一個地方轉移到另一個地方的方式，或是透過傷害自己的方式來結束生命，試圖自殺的人最終都會抵達一個奇異的世界。然後你會恍然大悟，不管是為了迎接什麼局面而跨越那座橋，或是為結束自己的痛苦而吞下足以致死的藥物劑量，當你自殺未遂存活下來，再次回頭卻發現這世界完全沒有任何改變，變得不同的只有自己，因為你也再也無法回到從前的那個自己了。（p.291）

八、

並不是說自殺就一定會抹殺你的未來，但它確實會將未來往前拉近，滿腦子都是自殺意念的我們，每天都壓縮自己的思考，讓自己被高密度的痛苦所折磨。在今後的生活中，即使已長時間過著這樣的日子，滿溢的痛苦還是會無時無刻噴湧而出。我認為，比起因為過往歲月或陳年往事而選擇自殺的，應該會有更多的人是因為害怕面對這樣的未來、或者不想面對比這更加強烈的痛苦，而選擇自殺。（p.291）

九、

在試圖自殺的「那天」，我就已預知了未來將度過的時間，在某種程度上也可以說是放棄了未來。被自己拋棄的那個「我」會在今後的人生中不斷徘徊。我經常會想，時間已停止在那天那個時刻，而一部分的我也留在那個時間裡。在思考的迴路百轉千迴後，我總會看到自己試圖自殺時的面孔，雖然這並不經常發生，也不是有意識的情況下刻意為之。我並不覺的抱歉，也不認為自己犯了錯，但也無法堂堂正正地說這是一個合理適當的選擇。像這樣的複雜心情，必得經歷「那天」之後才會表露無遺，並請滲透在今後的歲月裡。……後來我才知道，原來我失去的並不是過去的人生，而是今後的時間。「那天」將我交付予它的一切全部丟失，而這恐懼並不只是我的想像。想要自殺的人，應該有很多想除去的對象，首先是自己，再來是特定的人，某項事實或記憶等也全都包括在內。但最終付出代價的人是你自己，即使活下來了，也不算真正的活著，因為「那天」始終都在。（p.291）

十、

如果到了相對沉穩的年紀、或是所屬條件及環境都能達到和諧的狀態，那麼自殺意念就不會再找上門，或者隨著出現頻率的減少，相關體驗也跟著減少。當你的心情變得比較放鬆，你會開始抱持「如果討厭我的敵人正坐在河邊想隔岸觀火，那麼我偏偏要順流而下」的心態，如此一來，自殺意念就不會再像以前依樣那麼強烈，自己也不會再輕易地被它掌控了。在他人開導或經歷風波後，往往會轉變為這樣的心態；另外也可以在藥物的幫助下，保持在心平氣和的狀態。（p.297）

十一、自殺的念頭像天使般翩然降臨，自殺的想法能理解我所有的痛苦。話雖如此，但如果這一切只有在我死後ˋ才能獲得證明，那也只有在這種意念和自己攜手合作之下，才能完成這奇妙的試驗。也許有一天，你會找到一種即使不需抱持自殺意念也能活下去的方法，並擁有那樣的環境與條件，而且總有一天，即使自殺意念成了你生活中的常態，你也會因習以為常而不以為意。為了等待那個時刻的來臨，從現在開始，就讓我們成為一個能安然坐在江邊欣賞風景的人，讓我們一起欣賞河上群鴨一邊避開險灘一邊游水的美好畫面吧。（p.297-298）

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《來自精神病的國度：微不足道的行動，也有守護現實的力量》， 理端著，河周元審訂，陳曉菁譯， 2022年6月初版，方舟文化／遠足文化。

從「關係」的角度談強制住院

文：踟躕居士（副編）

「強制住院」一直都是一個心理健康政策中的棘手問題，事實上這個問題即使在專線志工當中，也可以聽到不同的聲音——一種是來自家屬，很多照顧者都有著將精神疾病當事人強制送醫後不被申請強制住院的經驗，令照顧者感到受挫與痛苦；一種是來自於當事人與倡議者，會認為強制住院違背了當事人的意願，所以本身就是侵犯人權和個人自由的行為。

作為一位精神科醫師，事實上在決定是否強制住院的現場，也會有著非常大的道德掙扎。我曾經在值班時遭遇過印象非常深刻的事件，這個個案本身的狀況就落在《精神衛生法》對於強制住院的規範的邊緣，而家屬則是意見不一，這讓我在下決定之前內心經過了不斷的忖度，而即使做了決定，仍一再地思考和反省自己做的決定的道德正確性。

為了保護個案隱私，底下描述我盡可能地把可識別個案身份的資料移除或修改：

那是在某次值班的凌晨，這名病人A先生被送到急診室，旁邊跟著幾位親友。A先生明顯地處在躁症狀態，談話滔滔不絕，明顯缺少人我界線。這位病人的親友表示A在狀況好的時候工作能力很強，在但是幾個月前開始情緒波動變大，還有一些徵兆都使他有點不像過去的A先生那麼沈著，好像是個很不同的人。即便A先生被親友說服去看身心科門診，但因為種種原因藥物的劑量輕微，之後疑似躁症的症狀就越來越嚴重，開始非常的好管他人事情、容易和他人起衝突，甚至有危及自己或他人生命安全的狀況出現（例如開車載親友的時候會不聽勸阻地在路上蛇行和飆車）。最後在親友疲於照顧、擔心個案安全的狀況下，將個案帶到醫院。

在醫院，A先生堅持自己處在能夠自我控制的狀態，拒絕任何的醫療處置。A先生的親友一面好聲好氣地試圖說服他，一面痛苦地對我表達他們的無助。在我看來，A先生雖然確實有明顯的躁症症狀，但是他距離強制住院的要件仍有一段距離。

台灣的強制住院要件被規範在《精神衛生法》第四十一條：「嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院。」其中，嚴重病人的定義列在第三條：「指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者。」

就我當下的觀察，A先生仍有部分現實感，言談還算可以切題連貫，而且能表達自己的想法與意願，況且，即便A先生容易惹事生非，但並沒有意圖傷害他人的情況。然而當我對A先生的家屬表達了並無傷害他人的狀況時，A先生的子女表示A有拍打子女的手臂，但是其實傷害性小，也沒有造成任何受傷。

在這種狀況下我遇到了兩難：

(1) 假使這時候申請強制住院，那麼A先生可以得到治療，A先生很有可能能夠儘速回到沒有躁症發作的狀態，而且A先生的所有親友都可以不用疲於處理A先生的各種存在風險的狀況；但是這麼做，非常有可能會需要動用到違背個案意願的約束治療，並且這一整個住院過程有可能成為A先生的創傷經驗。

(2) 假使這時候不申請強制住院，那麼就可以完全地不侵害A先生的個人自主性（indivisual autonomy），但是很可能就要讓A先生的親友繼續承擔照顧的責任而疲於奔命，必須要長時間緊跟著A先生以免鑄下大錯。

在兩難之下，最後我選擇了尊重A先生的自主性，決定不申請強制住院。我在跟A先生做完書面約定後，便讓A先生的家屬將他帶回家，而A先生一離開急診區域就直接逃跑，失去了蹤影。A先生的家屬瞪大了眼睛說：「什麼？你就這樣讓他回去？...就這樣？」

事後，家屬瞪大眼睛的控訴畫面一直重複播放在我的腦海中。我也會想著，讓A先生回去後，究竟事情會演變成什麼樣？家屬會不會覺得被醫院放棄而更加無助？

我因此自責了很久，懷疑自己可能沒有做出最好的決定。可是，很少有人會願意去討論這件事的對錯，畢竟做出不予以強制住院絕對不違反《精神衛生法》嘛。甚至綜合醫院多半不會申請強制住院，因為申請過程需要很多行政流程，而在絕大多數的綜合醫院中都是第一線的醫師自己要處理所有的行政流程，精神科醫師就更不願意做這種苦差事，所以把所有強制送醫的病人都按照病人自己的意願放回社區，就成了最安心、最不用煩惱的決定。

只是，這樣做真的是「對」的嗎？只要做出的決定完全不違法，又不用為自己帶來負擔，這樣就是「道德正確」的嗎？

對我來說，這不會是最正確的事情。因為我們都可以輕易地想像到，有些人在精神症狀顯著、嚴重損害生活功能時很需要醫療的介入。在沒有精神醫療協助的情況下，照顧者的重擔將更形惡化，而且病人要脫離失能的狀態可能需要更久的時間，甚至有可能因此喪失黃金治療的時間（思覺失調症患者從發病到治療中間的時間被認為跟預後有相當大的關係）。

然而，為了保障病人的自主性、避免病人遭受脅迫（coercion），卻反而使許多被判斷為「有個人自主性」，或是沒有做出傷害行為或傷害之虞的病人，就必須完全尊重其意願，拒絕精神醫療協助恢復其心智狀態。《精神衛生法》這種把「病人的主觀意願」當作最高指導原則的形式，那麼我要怎麼解釋其中的矛盾？

我認為，主要的問題就出在《精神衛生法》以及我們對於「強制住院」一事的制式思考中，缺少了「關係」或是「照顧關係」的面相。

在傳統的自由主義倫理中，「強制住院」一事只牽涉到有沒有違法「個人自主性」或是「個人意願」，卻丟失了「照顧關係」。照顧者的負擔不被認為是個問題，即便所有的臨床工作者都可以體會到這個問題。所以現狀是，有高度關懷的第一線精神醫療工作者只能想盡辦法運用各種有爭議的偏門路術來幫助案家。例如，請案家自行激怒個案並搜集任何可能的「傷人」證據。事實上，臨床工作者也並不樂見使用這種方法，但是因為看到案家的慘況，所以不得不想出如此下策來幫助個案和照顧者。

假使在制式的法條中，或是心理衛生公部門能夠找回「關係」或是「照顧關係」的面相，把整部《精神衛生法》鮮少提及的照顧者放進法律中，認識考慮「照顧者」的負擔，就有機會徹底改變現況。

在一篇照顧者的強制住院經驗的荷蘭研究中，作者做了跟我一樣的呼籲。

這篇文章的作者是Susanne van den Hooff 和Anne Goossensen，他們訪談了11位高沙可夫症候群（Korsakoff's syndrome，簡稱KS）患者的照顧者，他們把自己照顧的病人送去醫院申請強制住院。作者詢問他們從親屬罹病前一路到強制住院的整個過程的經驗，並從這些血淋淋的經驗出發，對於《荷蘭強制入院法》（簡稱BOPZ）的缺失提出批判。

在這篇荷蘭研究中清楚呈現了一種現象：精神科醫師通常都傾向不願意為KS病人申請強制住院。作者表示原因可能有二：(1) 描述自傷傷人危險和KS之間的關係可能很困難；(2) 要診斷出KS不能只有靠明顯的酗酒行為，通常還會需要一段時間的觀察。由於精神科醫師不願意申請強制住院，使得眼睜睜看著當事人健康惡化的照顧者焦急萬分。

在被拒絕申請強制住院的這個階段中，照顧者會認為自己不能把病人當作是陌生人，不能放任他死亡；原因是他們仍然會感受到家人之間的愛與責任。所以，從需要醫療資源開始，這些照顧者不得不一次又一次地嘗試說服醫師，懇求醫師正視問題的嚴重性，往往這些KS病患都會惡化到隨時可能死亡的地步才有辦法得到處理。作者認為，這種與醫療體系之間的「鬥爭」，原因可能來自醫師和照顧者之間存在著不同的自主性概念。

作者表示，醫師與保障個人權利的法律制度綁在一起，他們遵從的是個人自主性的概念；然而，照顧者使用的是另一種自主性概念，其目標是維護親屬的尊嚴，即為「關懷倫理」理論中的關係自主性。作者認為，從「個人權利」的角度來看，強制住院可以被視為一種不合理的家父長式介入，然而這項研究表明了，KS患者的生活品質會因為沒有住院而下降到令人難以接受的程度；若改從「關係」的角度來看，在這種情況下尊重（關係）自主性，意味著應該讓強制住院成為可能。最後，van den Hooff 和Goossensen在結論中如此評論：「如果社會希望KS病患得到照顧，那麼自由主義的基於權利的自主性概念應該由關係自主性概念來補充。當然，我們必須防止無端的家父長式介入。但是我們不僅要培養負責和自由等價值觀，還要培養細心、信任和對需要的回應等價值觀。這篇文章的資料顯示，病人的尊嚴和相互依賴性，比起基於前述理由進行介入的危險性要重要得多。」

我的想法跟這篇文章的作者相同，我也非常同意要保護病人的個人自主權，也必須防止無端的家父長式的介入處置，但是，我們也必須考慮照顧者和照顧關係，這樣才能彌補《精神衛生法》本身的被動性。我們如果真正在乎病患的身心以及照顧者的負擔，那麼我們不可能有辦法滿足於現在的《精神衛生法》。對我來說，《精神衛生法》必須要放進照顧者，因此我想出了四種可能的方法，來修正現今的強制住院制度：

(1) 因為重視「關係」，需要在法規中強調避免強制住院對於病患和照顧者之間的關係的中斷或干擾。最重要的方法就是，需要強化「通訊自由」的保障和「會客制度」的完善；

(2) 「關係」是強調連續性的，因此對於以「嚴重病人」作為強制住院的必要條件的規範值得討論與修正，並且需要設計有別於強制住院的替代方案，降低病患和照顧者最終需要仰賴「強制住院」的情形；

(3) 對於「不治療的後果」的判斷除了考慮自傷及傷人要件，亦須考慮「不治療」帶來的長期、關係性的傷害；

(4) 因為比起設定普遍的律則，我們需要重視特定脈絡與特定對象，所以一切討論都需要從實作出發，也因此我們不能只「孤立」地檢討強制住院的法條，而是要通盤考慮實作過程中所有可以改善的面向。

對於以上四點，我覺得都是在政策方面能夠努力的部分。而若要從個人做起，我的建議會跟van den Hooff 和Goossensen近似，那就是推廣一種專業內部的道德律則，即要求醫療專業人員應該不只是追求不犯法，更是要積極地聆聽照顧者的想法，在尊重病人、符合《精神衛生法》的同時，也尊重照顧者的立場，予以積極處理，而非放任病家痛苦、任其自生自滅。一旦我們重視「關係」，我們就不會只拘泥於法律規則，在必要時我們甚至應該要運用實務變通的方式來幫助案家。

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